Efectos no deseados del sol : Melasma
La piel es esencialmente la cubierta o envoltura exterior del organismo que funciona de manera permanente y que cumple dos importantísimas misiones, la de relacionarnos con el mundo exterior y la de protegernos de las agresiones de este. Nos envuelve y nos protege; nos separa y nos pone en contacto con el entorno.
Tiene una función protectora que impide el paso de sustancias nocivas (bacterias, cuerpos extraños y radiaciones solares perjudiciales) y un sistema inmunológico propio. Tiene además una función reguladora del metabolismo impidiendo la salida de sustancias (líquidos y células), regula la Tª corporal protegiéndonos de los cambios ambientales y transforma los rayos de sol en vitamina D.
Para ello, en la capa basal de la epidermis se encuentran los melanocitos, los productores del pigmento melánico y que están rodeados de los queratinocitos, donde exportan y distribuyen la melanina, dando color a la piel.
Los beneficios del sol: el lado bueno
- Favorece la formación y metabolismo de la vitamina D, y por consiguiente la absorción del calcio.
- Estimula las defensas
- Posee efecto antidepresivo mejorando el estado de animo mediante la secreción de melatonina
- Tiene efectos dermatológicos en algunas enfermedades como dermatitis, psoriasis, vitiligo (estimula la producción de melanocitos)
- Acelera la cicatrización de hedidas
- Efecto antireumático
- Estimula la producción de hormonas sexuales
- Produce vasodilatación y estimula la circulación sanguínea manteniendo la Tª corporal
- Acción bactericida
- Acelera la desaparición de la ictericia neonatal debida a la acumulación de bilirrubina en la sangre de los recién nacidos por inmadurez del hígado.
Efectos no deseados del sol sobre la piel a largo plazo
Envejecimiento actínico:
• Elastosis solar más intensa en las zonas expuestas (cara, brazos).
Discromías
• Melasma facial
Cánceres cutáneos:
• Epiteliomas, carcinomas basales.
• Melanoma maligno
Melasma, también conocido como Cloasmauna hiperpigmentación facial, es un problema común de la piel de mujeres en todos los grupos raciales, aunque son más frecuentes en aquellas cuyos fototipos son IV, V y VI. Su etiopatogenia es evasiva, las influencias genéticas, exposición en exceso al sol, embarazo, anticonceptivos orales, terapia de estrógeno-progesterona, disfunción tiroidea, cosméticos y medicamentos, han sido propuestas como posibles causas de su aparición.
La pigmentación puede adoptar todos los matices del marrón; es más o menos homogénea, de contornos bien definidos y se dispone en:
• Centro-facial : frente
• Malar ( zona del pómulo): mejillas y dorso de la nariz
• Mandibular: alrededor de la boca.
Si bien es bilateral, no siempre es simétrica, respetando párpados y vecindades del cuero cabelludo. Nunca se acompaña de prurito.
Etiología
Melasma, paño de embarazo o cloasma: es una hipermelanosis macular adquirida que afecta de forma usual a zonas expuestas al sol y sobre todo en el rostro. Son manchas pardas o parduzcas múltiples, lisas y mal delimitadas en la cara, pómulos y frente que se observan de forma más frecuente en el embarazo, menopausia, enfermedades endocrinas o por el uso de anticonceptivos.
Su distribución suele ser simétrica y existen 3 patrones de localización:
a) centrofacial (es el más frecuente – 66%), es el más frecuente y suele afectar a la región frontal, nasal, labial superior y barbilla.
b) malar (20%), mejillas y nariz
c) mandibular (15%)
El melasma se asocia habitualmente con diversos trastornos hormonales, y se llama melásma gravídico al que afecta de forma habitual a la mujer embarazada.
En este caso aparece en el segundo mes de gestación y se va acentuando progresivamente.
Se acompaña de hiperpigmentación en aréolas mamarias y aparece la línea abdominal, pueden oscurecerse también las cicatrices preexistentes al embarazo.
En las mujeres que usan anovulatorios orales puede verse una hiperpigmentación facial semejante al melasma gravídico, atribuida al componente estrogénico del producto.
Se han registrado melasma, por idéntico mecanismo, en hombre con cáncer de próstata tratados con estrógenos, también en mujeres con trastornos ginecológicos, hipofisarios, tiroideos (por sobreproducción de melanóforos (MSH) producido por el estrés) o suprarrenales, aún después de la menopausia, así como en estados carenciales de vitaminas B y C.
El melasma también puede aparecer en hepatopatías crónicas como la cirrosis. Está vinculada tanto a los problemas carenciales que determinan la insuficiencia hepática, como a la impotencia de destruir los estrógenos por parte del hepatocito.
Ciertos ingredientes cosméticos que pueden ser irritantes como perfumes, ácidos grasos insaturados, y ciertas drogas como fenotiacinas y agentes fotosensibilizadores son sustancias capaces de inducir este proceso.
El melasma también está muy presente entre los hombres y mujeres descendientes de los nativos americanos y en los hombres o mujeres descendientes de judíos alemanes y rusos.
En todos los casos, la influencia de la irradiación solar para el desarrollo del melasma es fundamental.
A nivel de los tejidos, el defecto principal es un aumento de la melanina en la epidermis: capa basal y suprabasal, pudiendo afectar a la dermis.
A nivel celular se produce un incremento en la expresión de la proteína relacionada con tirosinasa-1, que es la que participa en la síntesis de eumelanina.
El resultado es que la pigmentación epidérmica aparece marrón / negra.
Diagnóstico
Es usualmente diagnosticado con la vista o con la ayuda de una lámpara de Wood. Bajo la lámpara, el exceso de melanina en la piel puede ser distinguido fácilmente.
Según la información obtenida, podemos clasificar este proceso en 4 tipos:
1.- melasma epidérmico: la pigmentación de las máculas se intensifica con la luz de Wood
2.- melasma dérmico: las máculas disminuyen su intensidad al ser expuestas a la luz.
3.- melasma de tipo mixto: un mismo paciente presenta máculas descritas en 1 y 2.
4.- melasma de tipo indeterminado: se observa en pacientes con fototipo V y VI.
Tratamiento
Desde el punto de vista sintomático son varias las conductas a adoptar. En principio se debe evitar el efecto estimulante de la melanización que las radiaciones solares ejercen sobre la piel.
Para ello debe recurrirse a fotoprotectores efectivos, preferentemente pantallas físicas a base de dióxido de titanio.
La pigmentación es el resultado de un proceso complejo queincluye la actividad de la tirosinasa en el melanocito, la formación de los melanosomas y su transferencia y organización en los queratinocitos. Los tratamientos tópicos los podemos separar según su mecanismo de acción.
1. Inhibidores de la síntesis de la melanina
1.1 Transcripción y glicosilación de la tirosinasa: tretinoina, glucosamina, retinol, N-acetil glucosamina, retinaldehido.
1.2 Inhibición de la tirosinasa: hidroquinona, mequinol (4-hidroxi-anisole), arbutina, ácido azelaico, ácido kójico.
1.3 Degradación de la tirosinasa: ácido elágico, resveratrol, oxyresveratrol.
1.4 Inhibición de la transferencia de la melanina a los melanosomas: ácido linoleico.
1.5 Inhibición de la trasnferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito: tretinoina.
2. Antiinflamatorios: niacinamida, soja, extractos lácteos.
3. Eliminadores de reactivos de oxigeno: corticoides tópicos, ácido gliciretinico
4. Aumento del recambio epidérmico: Vitamina C, vitamina E, ácido tioctico, retinoides, ácido láctico, ácido glicólico, ácido salicílico, liquirtin
El primer despigmentante de uso tópico ha sido la hidroquinona. Generalmente tiene mejores resultados cuando se ha asociado con ácido retinoico y corticoides.
Hidroquinona
Es el tratamiento de referencia en el melasma. Su principal mecanismo de acción despigmentante es la inhibición de la tirosinasa.
Otros mecanismos que se le atribuyen son la inhibición de la síntesis de ADN y ARN del melanocito y su destrucción así como la degradación de los melanosomas. Se emplea a concentraciones entre el 2–4%.
Las concentraciones mayores no se recomiendan por la irritación que provocan y la posibilidad de sensibilización. A largo plazo, el empleo a dosis altas y de forma crónica se ha relacionado con la ocronosis
especialmente en pacientes africanas y con concentraciones altas (6–8,5%) y con tratamientos de grandes áreas y de forma crónica.
En algunos países se ha prohibido su venta como producto cosmético debido a su posible carcinogenicidad, demostrada en algunos estudios con animales, pero no así en humanos.
Por otro lado, es importante saber que la hidroquinona es muy difícil de formular y que se oxida con mucha facilidad, por lo que el oscurecimiento de la crema es indicación de que
la hidroquinona está perdiendo su actividad
La posología recomendada es de una aplicación al día durante periodos de tiempo máximo de 8 a 12 semanas.
Para intentar aumentar el poder despigmentante de la hidroquinona se ha formulado combinada con sustancias que favorezcan su absorción como el ácido glicólico al 10% o la
tretinoina al 0,05% o al 0,1%, que además ya de por sí tienen efecto despigmentante. El ácido glicólico acelera el recambio epidérmico y el ácido retinoico además de esto interfiere en la
transferencia de los melanosomas del melanocito al queratinocito y favorece la dispersión de los gránulos de melanina en el queratinocito. Estas combinaciones tienen el inconveniente de
provocar mayor irritación, lo que limita su empleo.
La adición de un corticoide en una triple combinación es la opción más completa del tratamiento tópico del melasma. Fue desarrollada por Kligman y contiene hidroquinona al 4%, tretinoina al 0,05%
y acetónido de fluocinolona al 0,01%. La pauta de aplicación es de una vez al día durante un máximo de 2 meses.
La hidroquinona es un agente tóxico por ingestión directa, además de nocivo cuando entra (puro) en contacto con ojos, piel o por inhalación. Es por ello que existe una normativa recogida en el
Real Decreto 1599/1997, del 17 de octubre de 1997, sobre productos cosméticos, publicado por el Instituto Nacional del Consumo, dependiente del Ministerio de Santidad y Consumo de España,
en la cual se establece que la hidroquinona no puede administrarse en concentraciones mayores al 2% en productos cosméticos.
Es considerada por muchos dermatólogos como una opción más segura, igualmente eficaz (o incluso más eficaz) y mucho más económica que los tratamientos con láser o los peelings profundos. Los estudios de investigación han mostrado repetidamente que la hidroquinona y la tretinoína son herramientas poderosas contra el melasma inducido por el sol o por las hormonas.
Mequinol
Al igual que la hidroquinona, es un derivado fenólico.. También es conocido como 4-hidroxianisol, metoxifenol o monometil eter hidroquinona. Actúa como sustrato para la
tirosinasa, inhibiendo de forma competitiva la formación de precursores de la melanina. En España está comercializada al 1% y 2%. También existe en combinación con la tretinoina al 0,01%, pero no esta´ disponible en nuestro país. Se considera con menor efecto despigmentante que la hidroquinona y buena tolerancia aunque se ha descrito algún caso de leucodermia, que finalmente revirtieron tras largo tiempo
Tretinoína
También conocida como ácido trans-retinoico, se emplea en dosis de 0,05 – 0,1% pero su uso como despigmentante esta limitado por la irritación que provoca. actúa estimulando la mitosis epidérmica y reduce la cohesión intercelular del estrato córneo, interfiere en la queratinización anómala del folículo pilosebaceo, actuando como comedolítico y contribuye a la descamación, previniendo la formación de lesiones.
Aunque se ha utilizado en el tratamiento del acné, una gran cantidad de estudios de investigación han demostrado, con éxito, el uso de tretinoína en el tratamiento del melasma.
Se usa en combinación con la hidroquinona o el ácido azelaico. Además la tretinoína tiene gran actividad en mejorar la producción de células epidérmicas saludables, la producción de colágeno, la elasticidad, la textura y el grosor dérmico. La tretinoína, combinada con tratamientos más eficaces para aclarar la piel, es una poderosa aliada en la batalla contra la piel dañada por el sol y envejecida.
Pero no está exenta de contraindicaciones como hipersensibilidad, embarazo, epitelioma cutáneo, piel eczematosa, con abrasión o heridas.
Acido azelaico
Está comercializado al 15% para el tratamiento del acné rosácea por sus efectos antiinflamatorios, antibacterianos y antiqueratinizantes.
Inhibe débilmente la tirosinasa. Su efectividad en el melasma es superior a la hidroquinona al 2% y se ha comparado con la de la hidroquinona al 4% cuando se emplea
al 20% dos veces al día durante 24 semanas
También se ha empleado combinándolo con tretinoina al 0,05% y al 0,1% con buenos resultados y con ácido glicólico al 10% para aumentar su efectividad.
Puede aparecer prurito y sensación de quemazón tras su aplicación, pero su tolerancia suele ser buena.
Corticoides
Los corticoides actúan de forma directa disminuyendo el metabolismo del melanocito en la producción y secreción de melanina pero sin causar su destrucción. Su empleo sólo se
recomienda combinado con otro producto despigmentante y de forma controlada para disminuir la irritación del despigmentante. Cuando se emplea sólo pueden aparecer los
efectos secundarios típicos de los corticoides: atrofia cutánea, erupción acneiforme, telangiectasias y dermatitis perioral
Ácido Kójico
Agente blanqueador natural que bloquea la formación de melanina reduciendo la actividad de la tirosina.
Se ha demostrado, que inhibe la tirosinasa en champiñón y la polyphenoloxidasa (PPO) purificada en la patata; esta última acción ha provocado su uso, como aditivo alimentario para evitar el browning (oscurecimiento) enzimático debido a dicha PPO. En la década de los 80 se prestó una mayor atención al mismo, a consecuencia de ciertas propiedades que le dan actividad despigmentante sobre lesiones lentiginosas y efélides en humanos que lo proponen de forma importante como parte de la terapéutica a tener en cuenta en el proceso de melasma. Tiene muy poca acción citotóxica y por tanto puede ser considerado como un agente supresor reversible de la melanogénesis
La combinación del ácido kójico al 2% con el ácido glicólico al 5% ha demostrado que tiene una eficacia similar a la hidroquinona al 2% combinada también con el ácido glicólico al 5%. Las concentraciones más elevadas de ácido kójico son muy irritantes, por lo que no se aconsejan
Otros:
Se incluyen los principales despigmentantes tópicos en los que no se han realizado estudios clínicos que confirmen su efectividad obtenida en el laboratorio.
La Arbutina o extracto de Gayuba (similar a hidroquinona) en concentración máxima del 3%. La Deoxiarbutina despigmentante sintético muy potente (no precisa prescripción médica).
La Aleosina, el extracto de regaliz, ácido ascórbico, proteína de soja, niacinamida, acido tiótico, elágico, lan-acetil glucosamina.
Estrategia de tratamiento
Hoy en día se está postulando mejores resultados cuando se unen los tratamientos tópicos junto al tratamiento oral, a base de complementos de la nutrición con capacidad antioxidante.
Existen estudios in vivo para evaluar la capacidad antioxidante de las sustancias de uso frecuente como antioxidantes en dermocosmética.
Los datos indicaron que el alfa-tocoferol (α-Vit E) y ascórbico ácido (vitamina C) tienen capacidad antioxidante excelente y α-Vit E-acetato posee mejor que la capacidad antioxidante media. El ácido lipoico posee una capacidad antioxidante moderada. Glutatión (GSH) no tuvo ningún efecto en la reducción de daño oxidativo a las proteínas del estrato corneo.
Este estudio no es concluyente pero puede ser una herramienta útil para evaluar la eficacia antioxidante de los antioxidantes en las proteínas humanas.
| Metales pesados | Oxidantes | Reductores | Orgánicos específicos | Metabólicos | |
| Mecanismo | Previenen la biosíntesis de tirosinasa | Destruyen el pigmento melánico. Decoloración | Producen leucomelanina partir de melanina preformada | Destrucción selectiva del Melanocito. Inhiben la conversión de tirosina en dopa. | Inhiben la síntesis de precursores de la melanina. Interfieren con la trasferenciacelular. |
| Compuestos | MercurioCloruros 2-5%Oxidos 1-5% Bismuto Subnitrato 3-10% Oxicloruro 5-10% Zinc Sulfocarbolatos 10% | PeróxidosHidrogeno 3-10%Sodio 5-20% Zinc 5-10% Magnesio 5-10% Cloratos Potasio 5-10% Hipolorito Sodio 20-30% Perboratos Sodio 5-20% Ozono | Acidos OrgánicosAcético 5-20%Hidroxiacético o glicólico 5-15% Citrico 5-20% Tratárico 5-20% Láctico 20% Azelaico 20% Glutation 3-10% | QuinonasHidroquinona 2-5% Catecoles p-metil 1-3% 4-isopropil 1-3% Fenoles Paraterciario 1-3% Butil y amil 1-3% p-m,etoxi 1-3% Aminas Clorh.mercaptoetilamin 1-10% Clorh.etildimetil amina 1-10% | CorticoidesHidrocortisona 0.5%Triamcinolonaacetonida 0.1% Antimetabolitos 5 –fluorouracilo 0.5% |
Sustancias antioxidantes por vía oral
• La vitamina C estabilizada, el fosfato magnésico de ascorbilo, el ácido L-ascórbico, la ascorbil glucosamina y el ácido ascórbico son diversas formas de vitamina C consideradas antioxidantes estables y eficaces para la piel. Hay muy pocos estudios que demuestren que estas sustancias inhiban la producción de melanina, pero se han hallado resultados positivos. El problema está en las concentraciones, para estos estudios de eficacia se han utilizado concentraciones de más del 5%.
• Vitamina E: secuestrante de radicales libres de oxigeno. Por su naturaleza lipófila, actúa sobre las moléculas de naturaleza lipídicas del estrato córneo.
Antioxidante especialmente eficaz con las moléculas grasas. Influye en el metabolismo de ácido nucleicos y en la síntesis de ácidos grasos poliénicos.
Previene la oxidación de constituyentes celulares esenciales y evita la oxidación de la melanina.
Por vía oral la dosis indicada como CDR es de 12 mg.
• Glutatión: Es el mayor antioxidante endógeno producido por las células, participando directamente en la neutralización de radicales libres y compuestos de oxígeno reactivo, así como el mantenimiento de los antioxidantes exógenos, como las vitaminas C y E en sus formas reducidas (activas). El glutatión inhibe competitivamente la síntesis de melanina en la reacción de la tirosinasa y la L-DOPA mediante la interrupción de la capacidad de la L-DOPA para unirse a la tirosinasa durante la síntesis de melanina.
• Coenzima Q10 – CoQ10 o UBIQUINONA: El coenzima Q10 es un factor vitamínico, y un nutriente básico para el sistema antioxidante-antiinflamatorio del organismo y por ende en la piel.
Se encarga de la producción de ATP en las mitocondrias y es imprescindible para que el metabolismo de la epidermis tenga el ritmo correcto.
Inhibe la lipoxidación y la oxidación de las proteínas y del DNA. Su actividad es óptima cuando actúa conjuntamente con el ácido lipoico, los tocoferoles y la vitamina C.
El CoQ10 tiene un excelente perfil de seguridad, con leves y poco frecuentes efectos secundarios a la dosis de 100 a 600 mg., que es la habitual en ensayos clínicos y tratamientos.
Disminuye los radicales libres, frena la proliferación de queratinocitos, suprime la producción de colagenasas y contribuye a frenar el estrés oxidativo
• Resveratrol: Proviene de la familia de los polifenoles, (polifenol de la UVA) que frenan la oxidación de los radicales libres producida por la radiación solar. Es capaz de incrementar la renovación celular y la producción de elastina y colágeno.
Su mecanismo como potente eliminador de manchas en la cara, se debe a que controla la enzima tirosinasa responsable de la producción excesiva de melanina
Es utilizada en la industria cosmética ya que atenúa las manchas existentes y previene la aparición de nuevas manchas en la piel.
• Protector del ADN celular
• Inhibe la proliferación de queratinocitos y estimula su diferenciación
• Inhibe la producción de melanina
• Minimiza las reacciones irritativas e inflamatorias
La dosis equivalente ajustada para masa corporal, metabolismo, y otros factores es entre 300mg y 400mg para una persona de 77 kilos. Los estudios han probado que el resveratrol es seguro en dosis de 500mg por día, y no se ha encontrado evidencia de toxicidad en ningún estudio o ensayo importante.
Virtualmente, todos los estudios señalan que los efectos son dependientes de la dosis.
• Ácido lipoico: El ácido Lipoico o ácido tióctico, tiene una potente acción antioxidante, antiinflamatoria. Actúa sinérgicamente con otros antioxidantes, restaura los niveles de glutatión, regenera otros antioxidantes como la vitamina E, vitamina C y la coenzima Q10, y ayuda a tocoferoles y tocotrienoles en su función antioxidante.
Para mejorar la piel se recomienda tomar 50 mg dos veces al día.
• Pignogenol: se extrae de la corteza de pino. Contiene proantocianidinas oligoméricas, bioflavonoides y ácidos fenólicos de frutas (ac. Ferúlico) .Es un potente captador de radicales libres y protector del colágeno y la elastina.
Inhibe la producción de melanina y disminuye los efectos nocivos de las radiaciones UV.
Otros extractos vegetales con capacidad de blanquear la piel con arbutina (hidroquinona-beta-D-glucósido), gracias a su contenido de hidroquinona, la arbutina puede tener propiedades inhibidoras de melanina. Los extractos vegetales que contienen arbutina son:
• Extracto de Mitracarpusscaber
• Extracto de gayuba (Uva ursi)
• Morera (Morusbombycis), la morera blanca (Morus alba) y la morera de papel (Broussonetiapapyrifera)
Otras alternativas para eliminar el melasma
Peelings
El mecanismo de acción de los peelings es eliminar la melanina ya formada más que la inhibición de su síntesis que hemos descrito en los tratamientos tópico.
Los peelings recomendados para el melasma son los superficiales, es decir, los que no llegan a destruir la dermis. El empleo de peelings profundos se ha asociado a efectos indeseables como la hiperpigmentación postinflamatoria y el eritema persistente
Por otro lado, en las pieles oscuras hay que ser muy cautos incluso con los peelings superficiales ya que la tolerancia peor y existe la posibilidad también de hiperpigmentación postin-flamatoria y agravamiento del melasma.
Para unos, son una alternativa a los tratamientos tópicos. Sin embargo, otros estudios sıí demuestran un beneficio en la realización de peelings cuando se emplean combinados
con despigmentantes tópicos.
Los peelings más empleados son los de ácido glicólico, ácido salicílico, tricloroacético, tretinoina, ácido kójico y la solución de Jessner (ácido salicílico 14 g, ácido láctico 14 g, resorcinol 14 g en etanol para hacer 100 ml).
Los peelings de ácido glicólico se emplean en concentraciones de entre 20–70%. Algunos autores consideran que la mejoría con los peelings de ácido glicólico se alcanza a concentraciones a partir del 50%.
Los peelings de ácido salicílico al 20% y 30% también han aportado buenos resultados especialmente cuando se combina con hidroquinona al 4%. Se aconseja su empleo en las
pieles oscuras y negras, en las cuales no se han observado apenas efectos adversos.
Dermabrasión
La experiencia con esta técnica es limitada. Los resultados a los 5 años de seguimiento muestran una curación del melasma en el 97% de los 398 pacientes evaluados. Sin
embargo, aunque las complicaciones sólo se vieron en 3 casos, dos pacientes desarrollaron cicatrices hipertróficas y uno hipopigmentación permanente. Por ello la FDA aconseja ser precavidos en su empleo.
Láser
Para el tratamiento del melasma se han empleado diferentes láseres y fuentes de luz pulsada intensa. La experiencia se limita a series cortas de pacientes y los resultados son
desalentadores, especialmente debido a la recurrencia después del tratamiento e incluso empeoramiento por la aparición de hiperpigmentación postinflamatoria.
Recientemente se ha introducido en el tratamiento del melasma el láser fraccionado no ablativo. Pero los tratamientos con láser tanto ablativo (más agresivo) como no ablativo (menos agresivo) pueden tener un efecto profundo en el melasma. Sin embargo, los resultados no siempre son consistentes y pueden presentarse algunos problemas (como hipo pigmentación o hiper pigmentación).
No obstante, cuando estos tratamientos funcionan, pueden producir una diferencia marcada en la apariencia de la piel, especialmente cuando se usan en combinación con los otros tratamientos tópicos antes mencionados. Los resultados pueden ser sorprendentes y aunque son un tratamiento caro, definitivamente vale la pena probarlos para las decoloraciones más persistentes. Hay muchos tipos de tratamientos con láser que pueden ser exitosos para este propósito.
Conclusiones
Aunque se han propuesto múltiples tratamientos para el melasma, todavía no se ha encontrado la solución definitiva para esta entidad. Debemos ser críticos antes de realizar
cualquier tratamiento y valorar el nivel de evidencia científica de los estudios que se realizan para no generar falsas expectativas en los resultados. LA PDA, realizó un algoritmo según la evidencia científica de estos estudios, con la finalidad de llegar a un consenso de tratamiento. Posteriormente ha sido adaptado a la piel oscura en pacientes
latinoamericanas, y actualmente lo podemos ampliar con la aprobación por la FDA del láser fraccionado no ablativo para los melasmas intensos que no responden a los tratamientos tópicos.
Bibliografía
1. Dermatologic Surgery (Cirugía Dermatológica), marzo de 2006, páginas 365-371]
2. Cosmeatria II, Viglioglia y Rubin
